OSTEONECROSE SEVERE de la Hanche Droite Résection de la nécrose intra-céphalique Histoire Clinique Mlle M.N. est née le 23 juillet 1991. A l'âge de 14 ans, apparition d'une boiterie et de douleurs du genou gauche. Une Rx de la HG met en évidence une épiphysiolyse de grade 2. (45°). Un vissage bilatéral est pratiqué fin novembre 2004. Au début de février 2006, la hanche droite devient douloureuse et se bloque. Il s' agit d'une ONA. Aucune étiologie d'ordre médical n'est retrouvée. Le matériel est retiré quelques jours plus tard. Deux thérapeutiques sont évoquées : soit une greffe de moelle osseuse, soit une ostéotomie inter-trochantérienne. L'arthro-scanner de mars 2006 montre l'aplatissement de la tête fémorale, l'enfoncement de la partie portante nécrosée, la déformation en miroir du toit et un épanchement intra-articulaire de stade 3. L'IRM confirme la nécrose de grade III. Après entretiens avec les parents, il est décidé de pratiquer un nettoyage de la zone nécrotique suivi d'un comblement-greffe à l'aide d'un composite formé d'un biomatériau et de moelle osseuse. L'intervention a lieu en mai 2006. La hanche est mise en décharge avec deux CB. La reprise de l'appui est progressive en fonction de la tolérance clinique en respectant la règle de la non-douleur. La marche sans canne est autorisée en mars 2008. Nous verrons les résultats 22 mois après l'intervention.
Imagerie préopératoire I.R.M.N.
Justification de la méthode Le traitement de l'ostéonécrose aseptique par autogreffe de moelle osseuse repose sur l'hypothèse que les cellules de la lignée ostéogénique dérivent d'une cellule souche initiatrice du stroma médullaire appelée CFU-F ou « Colony Forming Unit Fibroblastic ». On sait qu'il y a un appauvrissement cellulaire de la moelle osseuse dans l' ONANT. Deux techniques chirurgicales ont été proposées. La greffe de moelle osseuse pour augmenter le nombre de progéniteurs osseux situés dans la tête fémorale et dans la région trochantérienne. L'apport d'os spongieux que Steinberg a proposé de prélever au niveau de l'extrémité supérieure de la métaphyse fémorale. La question est : y a t-il à ce niveau un stock de cellules-souches suffisant ? Bien que la technique de greffe de moelle osseuse soit réservée aux stades I et II de la nécrose, nous avons proposé une intervention associant une résection de la nécrose et un comblement-greffe de la zone nécrotique à l'aide d'un composite : mélange de substitut osseux imprégné de moelle osseuse. Pourquoi ? Au stade III, contrairement au stade I et II, il n' y a pas de réversibilité spontanée possible, il ne paraît donc pas suffisant de se limiter à l'injection de la moelle osseuse sans nettoyer cette cavité en excisant la zone de nécrose. Dans le but de limiter l'écrasement responsable de la perte de la sphéricité de la tête fémorale, il est logique d'apporter « in situ » un matériau biologique mécaniquement résistant qui comble l'espace vide conjointement à l'adjonction du facteur biologique. La justification de cette proposition tient enfin au fait que l'étendue de la nécrose (95°) rend l'ostéotomie inter-trochantérienne très problématique sur le plan technique. En cas d'échec du comblement-greffe, il n'y aura aucune difficulté supplémentaire pour réaliser cette ostéotomie.
Technique opératoire Le trocart est introduit par voie pertrochantérienne et suit le trajet de la vis. Sa position dans la tête fémorale et dans la nécrose est repérée sous amplificateur de brillance de face et de profil. Une petite pince à séquestre retire les tissus fibreux et nécrosés circonférenciellement après repérage. Un lavage au sérum bétadiné complète le curetage. La moelle osseuse est prélevée (à l'aide du trocart de Mallarmé) sur la crète iliaque selon la technique classique. La moelle recueillie est d'autant plus riche en cellules souches qu'elle a été aspirée par petites fractions (2 ml). Ceci permet de réduire le degré de dilution par le sang périphérique. Elle est ensuite mélangée extemporanément avec le biomatériau. En général : 5 ml pour 5 cc de corail naturel. Sous contrôle Rx., le greffon est introduit à l'aide d'un trocart jusque dans la tête au niveau de la zone curetée : L'appui-contact avec 2 C.B est immédiat. Faut-il mettre en décharge avec traction et combien de temps ? Il ne sera possible de répondre à cette question que lorsque l'on saura avec précision la durée des phases de déminéralisation-reminéralisation du composite biomatériau-moelle osseuse aboutissant à de l'os néo- formé mécaniquement solide. C'est aux fondamentalistes de nous apporter la réponse.
OSTEONECROSE ASEPTIQUE de la H.D. Intervention en mai 2006
EVOLUTION de l'IMAGERIE
Que se passe t'il à l'intérieur de l'os ? Clichés comparatifs intermédiaires - A : L'IRMN avant la greffe de biomatériau montre l'étendue de la nécrose sur la hanche de face. - B : L'IRMN postopératoire à 10 mois précise l'étendue de la nécrose dans la tête fémorale « in situ ». - C : Les Rx standards pré et postopératoire à 16 mois précisent l'évolution de la nécrose. - D : Les Rx standards post - opératoire à J + 1 et à 16 mois précisent l'évolution du biomatériau. ETENDUE de la NÉCROSE
EVOLUTION de la NÉCROSE
MESURE DE LA SURFACE
RESULTAT CLINIQUE RECUL : 22 MOIS
RESULTATS à 24 MOIS Sur le plan clinique : - La hanche est sensible en fin de journée. Elle est stable, la mobilité dépasse 90°, le périmètre de marche est illimité et se fait sans canne. La montée et la descente des escaliers est normale et se fait sans tenir la rampe.
Section video : voir la marche en mouvement
Sur le plan radiographique : - La zone nécrotique est nettoyée. - L'aplatissement de la tête fémorale ne s'est pas aggravé depuis l'intervention. - le corail naturel est résorbé au niveau du col ; il est partiellement résorbé au niveau de la tête fémorale.
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