Résultats du traitement curatif

Les résultats d'une étude rétrospective ont été rapportés dans deux articles figurant sur le site.

Cirotteau Y. The use of biocoral for hip fracture repair in elderly patients.
Bulletin de l'Institut Océanographique, Monaco 14 : 129-134. 1995

Patat JL, Cantaloube D, Cirotteau Y. Natural coral as bone graft substitute biomaterial ;
Corallo di ieri, corallo di oggi. Scienze e material i del patrimonio n, culturale.
Centro universitario europeo per i beni culturali. RAVELLO. 13-15 décembre1996. Bari : 2000.

Une étude prospective randomisée a été entreprise avec la participation de l'ANVAR. Elle a reçu l'avis favorable par le CCPPRB de Nancy le 5 octobre 1999 ainsi que les amendements du 7 décembre 2000 et du 22 juin 2001.

Cette étude a été mise en place par la société BIOCORAL Inc, à la suite des travaux du Dr Y.Cirotteau. En date du 26 novembre 1996, la société a déposé une demande en vue de bénéficier de la procédure ACE-BGM pour l'évaluation d'échantillons de corail granulaire pour la réparation des fractures en milieu ostéoporotique. L'étude n'a pu débuter qu'en décembre 1999. Elle s'est étalée sur deux ans. 123 patients ont été inclus, répartis en quatre bras.

Le coordinateur est le Pr D.Mainard. Le Moniteur est la Société Biomatech. Les Centres Investigateurs sont : les C.H.U de Rennes, Nîmes, Rouen, Nancy, Bordeaux, Strasbourg et Lyon, les Hôpitaux de Neuilly et Neufchateau, le CHR de Thionville.

Les résultats préliminaires sont les suivants :

- Il y a eu 10 décès post-opératoires : 4 avec utilisation du corail naturel, et 6 sans utilisation du corail. Aucun décès n'est lié à l'utilisation du corail.
- Il y a eu 5 complications orthopédiques graves sans qu'il ait pu être établi de relation causale entre la présence de corail naturel et la survenue de cet évènement indésirable grave.

Les patients restants sont en cours de suivi post-opératoire. L'âge moyen est de 84,6 ans avec des extrêmes allant de 65 à 101 ans. Des décès secondaires sont donc à craindre dans l'année ou les années à venir.

Les résultats cliniques, non encore validés sur le plan statistique, sont les suivants :

- Il n'y a aucune morbidité particulière liée à l'utilisation du corail naturel en site fracturaire chez le sujet ostéoporotique.
- Aucun évènement indésirable grave lié à la procédure n'a été détecté.
- Les clichés radiographiques après plusieurs mois de suivi tentent à montrer une résorption presque complète à 1 an des grains de corail dans le foyer fracturaire.
- Les retours à l'état antérieur préfracturaire s'observent de façon régulière à partir du troisième mois, ce qui est assez remarquable compte tenu de la moyenne d'âge des patients inclus (84 ans).
- Malgré les difficultés inhérentes au recrutement d'une population âgée plus ou moins dépendante, le suivi de ces patients a pu être assuré d'une façon extrêmement satisfaisante grâce à la motivation des investigateurs participant à l'étude.

Dans un deuxième temps, les résultats d'une analyse objective des clichés radiographiques seront communiqués par le Pr R. Duvauferrier et deux radiologues seniors ainsi que deux chirurgiens seniors dont le Dr JC. Lambotte.
Biomatech est l'organisme opérateur désigné par l'ANVAR.

La troisième étape aura lieu lorsque tous les résultats cliniques et radiographiques auront été analysés. Un centre de statistique de renommée internationale sera chargé de faire le bilan de l'étude. Une seconde analyse effectuée par un ancien élève de l'ENSAE complétera cette étude. Voici les résultats de cette seconde analyse.

Résultats statistiques d'une étude prospective randomisée multi-centrique
concernant le traitement des fractures instables du col du fémur d'origine ostéoporotique

PROBLÉMATIQUE

Les données de l'étude multicentrique prospective randomisée sont les suivantes : Il s'agit d'inclure, selon des critères définis dans un cahier des charges, 160 patients ostéoporotiques âgés de plus de 65 ans qui se sont cassés le col du fémur avec au moins trois fragments. Le traitement chirurgical déterminé de façon aléatoire pour chaque patient est situé dans l'un des quatre cas suivants : ostéosynthèse fixe avec ou sans adjonction de corail et/ou ostéosynthèse mobile avec ou sans adjonction de corail.

L'étude est effectuée avec l'aide de l' A.N.V.A.R. Elle a reçu l'aval du C.CP.P.R.B de Nancy. Le promoteur de l'étude est la société INOTEB.

Il y eût 123 patients inclus. Dix C.H.U furent impliqués dans cette étude ainsi que deux cliniques chirurgicales .

Le rapport intermédiaire fit apparaître d'emblée une tendance en faveur du traitement associant le matériel fixe et le corail.

L'analyse du rapport définitif confirma cette tendance. Toutefois, une objection fut soulevée par le Directeur Scientifique de la société (Dr Y. CIROTTEAU) concernant les fractures à trois fragments ou plus. On ne pouvait pas - du point de vue strictement scientifique - assimiler le comportement d'un greffon placé dans une fracture travaillant en compression à celui d'un greffon soumis à des forces de traction. En d'autres termes, on ne pouvait comparer (DESCARTES : Discours sur la méthode) une greffe soumise à des forces qui comprimait deux fragments à celle soumise à des forces qui distendait les fragments.

Cette remarque permit ainsi de préciser puis de définir le trait principal et les traits secondaires. Le trait principal d'une fracture trochantérienne se situe au niveau de l'angle cervico-diaphysaire et les traits secondaires sont ceux qui séparent les fragments de l'une ou des deux apophyses de traction et/ou ceux de la plaque trochantérienne postérieure (Dr B. BRIOT).

Ces précisions furent acceptées et entérinées au cours d'une réunion préliminaire - fin 2005 au siège de la Société - par le Pr. D. MAINARD et le Dr R. ELOY. Il fut donc décidé de reprendre l'analyse des radiographies en tenant compte de ces nouveaux critères. Deux nouveaux lecteurs indépendants furent désignés dont le Dr. J-C LAMBOTTE du CHU de Rennes (Pr. Frantz LANGLAIS) afin de préciser dans les mêmes dossiers radiographiques des patients examinés dans le service du Pr. R. DUVAUFERRIER (CHU de Rennes) les délais de consolidation des traits principaux et ceux des traits secondaires des fractures trochantériennes.

Ce sont les résultats statistiques de cette analyse complémentaire que nous rapportons ici. Cette analyse a été réalisée par un ancien élève de l' E.N.S.A.E (Ecole Nationale de Statistique Appliquée à l'Economie).

PARAMETRES

OBJECTIFS DE L'ETUDE

Le corail naturel apporte t-il un bénéfice médical individuel ?
Le corail naturel apporte t-il un bénéfice collectif médico-économique ?
Le corail naturel a t-il un effet mécanique primaire sur la stabilité du foyer ? (fixe versus mobile)
Y a t-il une différence en terme de consolidation entre les patients traités avec ou sans corail ? - tous types de fractures et de matériel confondus.
Quel est le rôle du corail naturel sur la consolidation du trait principal ? - tous types de matériel confondus.
Quel est le rôle du corail naturel sur la récupération fonctionnelle de la hanche ? - tous types de fractures et de matériel confondus ? (en cours d'évaluation)
Quelle est l'incidence du corail naturel sur le problème social médico-économique ? (en cours d'évaluation)

Le Corail naturel - sous la forme de sphères - a t-il un effet mécanique primaire sur la stabilité du foyer ?

FIXATION STABLE VERSUS FIXATION MOBILE
PARAMÈTRES VIS-TÊTE ET DISTANCE H.B.
(corrélés en fonction du temps - avec ou sans corail)

Il n'y a pas de différence statistiquement significative tant pour la distance Vis-Tête que pour la distance H.B.
Dans les quatre bras, il y a du matériel fixe et du matériel mobile que les cas soient traités avec ou sans corail.

Le corail n'interfère pas dans la stabilité primaire du foyer fracturaire.

Consolidation des fractures traitées avec ou sans corail, tous types de fracture et de matériel confondus

La cohorte inclut tous les patients des quatre bras de l'étude.
On compare la progression de la consolidation osseuse en fonction du temps chez les patients traités avec ou sans corail naturel, sans tenir compte de la localisation des traits de fracture.

CONSOLIDATION AVEC ET SANS CORAIL
Dans chaque graphe : colonne de Gauche avec Co - colonne de Droite sans Co

Jusqu'au 45 ème jour : On ne distingue aucune différence.
A partir de 90 jours : la différence est statistiquement significative en faveur du corail.

Affinement en fonction du trait principal :
Type A1 : fractures à deux fragments
Type A2 : fractures à trois fragments ou plus

Quel est le rôle du corail naturel sur la consolidation du trait principal ?

Nous avons cherché à affiner ce résultat en analysant la consolidation au troisième mois ( d ) du trait de fracture principal, que la fracture soit traitée par un matériel stable ou qu'elle soit traitée par un matériel mobile.

CONSOLIDATION AU NIVEAU DU TRAIT PRINCIPAL

L'analyse intéresse la cohorte des patients traités avec le corail naturel au niveau du trait fracturaire principal, que la fracture soit stabilisée par le matériel ou qu'elle soit traitée par un matériel mobile.
La consolidation semble ne pas apparaître avant la période (d) soit 90 jours mais elle est quasiment définitive.

On constate qu'au troisième mois (d) :
- il y a autant de consolidation que de non consolidation chez les patients traités avec le corail (50%).
- alors que la non consolidation est de 70% lorsque les patients sont traités sans apport de corail.

Si la proportion est légèrement plus élevée (50% pour le trait principal contre 18/42 sur les premières observations) quasiment la moitié des autres patients n'est pas du tout consolidée.

TROISIÈME ÉTAPE

Quelle est la cause des 50% de non consolidation des traits principaux en fonction du temps (d) que l'on utilise ou non le substitut osseux ?

Si l'on prend en compte la part du matériel fixe avec corail versus fixe sans corail, la répartition apparaît très différente entre les deux traitements :
- 4 sur 19 soit 21% des fractures ne sont pas consolidées si l'on utilise l'association matériel fixe et corail naturel soit 79% de consolidation.
- 10 sur 18 soit 51% des fractures ne sont pas consolidées si l'on utilise le matériel fixe sans corail naturel soit 49% de consolidation.

Cela exprime clairement la nocivité de la fixation stable d'un foyer imparfaitement réduit traité de façon classique par une vis-plaque (sans comblement de l'écart inter fragmentaire : 28 dans l'étude) Cela confirme la supériorité du matériel mobile dans ce cas mais dans ce cas seulement puisqu'il permet secondairement l'impaction du foyer fracturaire qu'il soit réduit ou qu'il persiste un écart inter fragmentaire.

La persistance d'un écart inter fragmentaire du fait du matériel fixe entraîne un retard de consolidation ou une non consolidation. Ce phénomène est déjà parfaitement connu

En dernière analyse :

Au bout d'un an (e) la consolidation du trait principal , quelque soit le type de matériel, est obtenue que l'on utilise le corail naturel ou non.
Toutefois, dans quelques cas, la consolidation du trait secondaire n'est pas obtenue à un an (e) que le matériel soit fixe ou qu'il soit mobile.
Cela soulève la question de savoir s'il faut ou non stabiliser les traits secondaires.
Cette question ne fait pas partie de l'étude.

Conclusion

L'utilisation du corail naturel (Biocoral®) constitue une avancée considérable dans le traitement des fractures instables du col du fémur d'origine ostéoporotique.

9 fractures sur 10 sont consolidées en 3 mois lorsque l'on utilise ce substitut osseux.

4 fractures sur 10 ne sont pas consolidées au bout de 3 mois avec le traitement classique n'utilisant pas de substitut osseux.