Le Traitement chirurgical curatif

Lorsque l'on voit s'opérer - par la magie biologique - une telle reconstruction, la réponse est évidemment oui. C'est pour cette raison que l'utilisation du corail naturel pour combler un vide osseux, à la fois au niveau du contenant et au niveau du contenu, apparaît si précieuse.

Revenons un peu sur les diverses techniques pour reconstruire ce malheureux os cassé. Tout le monde est d'accord sur la nécessité de cette réparation. Il faut redonner à l'os sa continuité afin de pouvoir remarcher. Mais, les avis divergent sur la façon de reconstruire à la fois au niveau des moyens techniques et - ce qui est tout aussi important - sur ce qu'il convient de faire lorsqu'il y a plusieurs morceaux.

Pour se résumer; Il faut rétablir la continuité de l'os mais une question se pose, comment ce qui revient à dire avec quoi ?
Commençons par avec quelle technique ?

Deux écoles s'opposent les partisans d'une fixation rigide et ceux d'une fixation mobile. L'une utilise deux tiges métalliques glissées à l'intérieur de l'os ressemblant grossièrement à la lettre grecque . L'autre utilise une vis vissée dans la tête du fémur et une plaque vissée à l'extérieur de l'os. Elles sont réunies par un tube creux faisant un angle anatomique avec la plaque dont il est solidaire. La vis et le tube-plaque peuvent glisser l'un dans l'autre. En fait, seul le tube-plaque glisse le long de la vis qui est fichée dans la tête du fémur et ne peut donc être mobilisée.

Sans entrer dans la controverse, aucune des deux solutions proposées ne s'intéresse à la cause, c'est à dire à la perte osseuse qui atteint, rappelons-le à la fois le contenant ( les parois) et le contenu ( l'intérieur) de l'os. Aucune des deux ne recharge l'os en os. Aucune des deux ne tient compte de l'os. Ceci est une simple constatation.

En ce que concerne l'attitude des traumatologues vis à vis des différentes pièces fracturées, on constate la même indifférence. Les deux techniques sont d'accord pour réunir les deux plus gros fragments de l'os cassé soit par un clou (le clou Gamma ) soit par la vis-plaque. Voici un exemple de fracture simple avec les deux gros fragments.

On voit qu'il existe un trait de fracture (A-A') qui sépare un gros fragment supérieur (1) et un gros fragment inférieur (2). Ce trait est le trait principal. Ce sont les deux fragments de base. On les rencontre toujours dans une fracture du col du fémur. Ce trait est la seule préoccupation des traumatologues.

Parfois la fracture est plus complexe et plusieurs autres fragments peuvent se détacher de ces deux morceaux principaux. Ce sont les traits secondaires qui les détachent. Ces traits sont donc négligés dans la très grande majorité des cas.

Deux fragments sont pourtant particulièrement importants car ils sont utilisés lors de la station debout, lors de la marche et lors de la montée ou descente des escaliers. Ils ont un rôle essentiel dans la fonction de cette articulation portante. Ce sont des fragments (apophyses) indispensables à la physiologie de la hanche, c'est à dire à la bonne fonction de cette articulation. Ils sont détachés par les traits secondaires. Ce sont le grand et le petit trochanter attachés au fragment 2.

Comment se présentent le grand et le petit trochanter ? Quel est leur rôle ?

Voici un fémur d'adulte vu de face et de profil. Les deux fragments les plus fréquemment cassés et qui se détachent sous l'influence des muscles forment une sorte "d'excroissance" osseuse située de chaque côté des deux gros fragments

Vue de face

Vue de profil

Sur le grand trochanter s'attache un muscle puissant qui sert à la stabilité de la hanche et du bassin. C'est le muscle moyen fessier. En un mot, il empêche la boîterie, il stabilise le bassin lorsque l'on se tient sur une jambe

Lorsque le grand trochanter est cassé - en un ou plusieurs morceaux - le muscle attire le fragment vers le haut. Il se détend et perd de sa force. Il est alors responsable de boîterie et d'attitude penchée du côté fracturée en station debout. Cette perte de force due à la fracture s'ajoute à la diminution des forces dues à l'âge. Il semble donc logique de rattacher ce muscle à sa place - cela revient à fixer le fragment osseux - afin de retrouver au moins la force d'avant l'accident.

Sur le petit trochanter s'attache le muscle qui permet la flexion de la hanche. Il permet aussi de monter et descendre les escaliers. Comme il s'attache en arrière de la tête du fémur, le tendon joue - d'une certaine façon - le rôle de la corde passant sous la poulie osseuse du col du fémur, ce qui augmente la force du muscle.

Lorsque le petit trochanter est cassé, le muscle tire le fragment vers le haut et en avant. Le tendon détend l'enveloppe déchirée sur laquelle il s'attache. Il perd ainsi son rôle de "poulie". La force de flexion diminue. Il semble donc également logique de réparer ce fragment, bien que cela soit techniquement plus difficile que de fixer le grand trochanter.

Aucune des deux techniques classiques ne juge nécessaire de fixer ces deux fragments "secondaires". Peut être est-ce une des raisons pour laquelle il y a 75% de séquelles fonctionnelles. Ces séquelles sont une boiterie plus ou moins prononcée, une difficulté pour monter ou descendre les escaliers.

Dans tous les cas, si la fracture du col du fémur n'a plus une "mauvaise réputation", elle peut entraîner des séquelles très handicapantes. Le taux élevé de ces séquelles (75%) ne peut diminuer que si l'on rétablit la continuité de l'os dans son intégralité afin de le rendre aussi proche que possible de l'anatomie.

Un complément d'informations sur les traitements classiques actuels de la fracture du col du fémur
est disponible sur les sites de Springer-Verlag (EJOST) et Masson (RCO)

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